持卡就医“一点通”
持卡就医“一点通”
一、报销总则
1.使用部分自付药品：个人先行负担10%，90%列入正常报销比例；个别药品先行负担50%，另50%按正常比例报销。
2.使用500元及以上材料费：个人先行负担30%，70%列入正常报销比例。
3.进行大型检查：个人先行负担8%，其余92%列入正常报销比例。
4.医保外的手术、材料、检查、药品个人全部自费。
5.非医保内适应症的手术、材料、检查、药品个人全部自费。
二、各类医保病人门（急）诊、住院报销比例及最高支付额
1.门诊
北京市居民门（急）诊就医报销比例（三级医院）
参保人员类别
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起付线
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最高支付额
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报销
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补充支付
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个人负担
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在职职工
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1800元
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2万元
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70%
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——
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30%
|
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退休职工
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70岁以下
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1300元
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2万元
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70%
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15%
|
15%
|
70岁以上
|
1300元
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2万元
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80%
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10%
|
10%
|
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老年人及无业居民
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650元
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2000元
|
50%
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——
|
50%
|
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学生儿童
|
650元
|
2000元
|
50%
|
——
|
50%
|
|
注：老年人及无业居民首诊必须在社区就医，需经转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。
2.住院
北京市居民住院就医报销比例（三级医院）
参保人员类别
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在职
职工
|
退休
职工
|
老年人及
无业居民
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学生
儿童
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起付线
|
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1300元
|
1300元
|
1300元
|
650元
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最高支付额
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30万
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30万
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15万
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17万
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起付线后~ 3万
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基金支付
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85%
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91%
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60%
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70%
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补充支付
|
——
|
4.5%
|
——
|
——
|
|
个人自付
|
15%
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4.5%
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40%
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30%
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3万~ 4万
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基金支付
|
90%
|
94%
|
——
|
——
|
补充支付
|
——
|
3%
|
——
|
——
|
|
个人自付
|
10%
|
3%
|
——
|
——
|
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4万~10万
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基金支付
|
95%
|
97%
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——
|
——
|
补充支付
|
——
|
1.5%
|
——
|
——
|
|
个人自付
|
5%
|
1.5%
|
——
|
——
|
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大额（封顶线20万）
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基金支付
|
85%
|
80%
|
——
|
——
|
补充支付
|
——
|
10%
|
——
|
——
|
|
个人自付
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15%
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10%
|
——
|
——
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注：一个自然年度里，住院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。
三、普通门（急）诊实时结算票据说明
医疗保险范围内金额=总费用－（“自付二” +自费）
个人自付自费金额= “自付一” + “自付二” +自费
“自付一”：医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）;
“自付二”：在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）;
自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用
医疗保险基金支付金额=（医疗保险范围内金额－起付金额）×报销比例
年度门诊大额余额=门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）－年度门（急）诊大额累计支付
门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）：是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。
四、常见问题解疑
1.如何查询社保卡信息？
（1）拨打社保卡24小时服务热线“96102”；
（2）社保卡服务网点（街道社会保障事务所、18个区县及市经济开发区社保中心）；
（3）社保卡服务自助终端机电子触摸屏（服务网点和二级以上定点医疗机构）。
2.社保卡丢失后如何挂失？
（1）电话预挂失：拨打社保卡24小时服务热线“96102”；
（2）书面预挂失：持居民身份证或户口本到社保卡服务网点办理。
（3）预挂失时限为10日，超过有效时限自动解挂；如确定丢失，请持身份证或户口本原件及复印件到社保卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。
（4）在补换卡期间，须持《新发与补（换）社保卡证明》就医，在足额缴费的前提下，在门（急）诊就医时需全额垫付医疗费用，然后再按照手工报销流程办理。
3.什么情况下参保人员“未持卡”也能报销？
①因急诊未能持卡的；②因企业欠费的；③参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的；④补换卡过程中；⑤进行计划生育手术的；⑥异地就医的。凡符合上述情况的参保人员，医疗费用先由个人全额现金垫付，然后再到医疗保险经办机构进行报销。
4.医保门诊就医开药量有什么规定？
急性病不超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开2周量，病情稳定需长期服药的以下十种疾病可放宽到不超过1个月量（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生）。
5.代开药如何办理？
对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。
对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。
6.持“工伤证”患者应如何就医？
（1）门诊：必须持《工伤证》到个人选定的工伤定点医院就医（急诊除外），不得使用社保卡挂号及结算，应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号，结算时全额现金垫付，处方加盖“工伤医疗专用章”，回单位报销（门诊一楼盖章处盖章）。
（2）住院：除自费项目外，其余医保内项目全部报销。
7.哪些情况下医疗费用不能纳入医疗保险报销范围？
（1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院、A类医院、专科医院除外；
（2）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（3）因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；
（4）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（6）按照国家和本市规定应当由个人负担的。
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