“基本医疗保险患者”持卡结算
来源：医保办2011.10.28
一、报销总则
使用部分自付药品：个人先行负担10%，90%列入正常报销比例；个别药品先行负担50%，另50%按正常比例报销。
使用500元及以上材料费：个人先行负担30%，70%列入正常报销比例。
进行大型检查：个人先行负担8%，其余92%列入正常报销比例。
医保外的手术、材料、检查、药品个人全部自费。
非医保内适应症的手术、材料、检查、药品个人全部自费。
急诊费用按照门诊报销比例进行报销；急诊留观费用按照住院报销比例进行报销。
二、各类医保病人门（急）诊、住院报销比例及最高支付额
1.门诊
北京市居民门（急）诊就医报销比例（三级医院）
参保人员类别
|
起付线
|
最高支付额
|
报销
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补充支付
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个人负担
|
|||
在职职工
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1800元
|
2万元
|
70%
|
——
|
30%
|
|||
退休职工
|
70岁以下
|
1300元
|
2万元
|
70%
|
15%
|
15%
|
||
70岁以上
|
1300元
|
2万元
|
80%
|
10%
|
10%
|
|||
老年人及无业居民
|
650元
|
2000元
|
50%
|
——
|
50%
|
|||
学生儿童
|
650元
|
2000元
|
50%
|
——
|
50%
|
|||
注：老年人及无业居民首诊必须在社区就医，需经转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。
2.住院
北京市居民住院就医报销比例（三级医院）
参保人员类别
|
|
在职
职工
|
退休
职工
|
老年人及
无业居民
|
学生
儿童
|
起付线
|
|
1300元
|
1300元
|
1300元
|
650元
|
最高支付额
|
|
30万
|
30万
|
15万
|
17万
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起付线后~ 3万
|
基金支付
|
85%
|
91%
|
60%
|
70%
|
补充支付
|
——
|
4.5%
|
起付线后基金支付60%，个人自付40%
|
起付线后基金支付70%，个人自付
30%
|
|
个人自付
|
15%
|
4.5%
|
|||
3万~ 4万
|
基金支付
|
90%
|
94%
|
||
补充支付
|
——
|
3%
|
|||
个人自付
|
10%
|
3%
|
|||
4万~10万
|
基金支付
|
95%
|
97%
|
||
补充支付
|
——
|
1.5%
|
|||
个人自付
|
5%
|
1.5%
|
|||
大额（封顶线20万）
|
基金支付
|
85%
|
80%
|
||
补充支付
|
——
|
10%
|
|||
个人自付
|
15%
|
10%
|
注：一个自然年度里，住院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。
三、普通门（急）诊实时结算票据说明
医疗保险范围内金额=总费用－（“自付二” +自费）
个人自付自费金额= “自付一” + “自付二” +自费
“自付一”： 医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）;
“自付二”： 在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）;
自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用
医疗保险基金支付金额=（医疗保险范围内金额－起付金额）×报销比例
年度门诊大额余额=门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）－年度门（急）诊大额累计支付
门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）：是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。
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