计算机辅助微创beplay体育手机版下载 技术结合经椎板拉力螺钉峡部固定植骨治疗单纯腰椎峡部裂

目前，大多数学者认为经椎板拉力螺钉峡部固定植骨技术(Buck法）和椎弓根钉-椎板钩固定植骨技术(Hefti法)是治疗年轻单纯腰椎峡部裂患者最有效的方法。近年来微创技术和导航技术的应用成为beplay体育手机版下载领域发展的新里程碑，我们使用计算机辅助微创beplay体育手机版下载技术（computer assisted minimal invasive spine surgery，CAMISS）结合经椎板拉力螺钉峡部固定植骨技术克服了常规切开方法置钉困难的不足，同时与上述两种常用手术方法相比保留了腰椎肌肉韧带复合体的完整性，此项技术在国内外文献尚未见相关报道。本研究回顾性比较我院2001年2月至2013年7月分别采用椎弓根钉-椎板钩固定植骨、经椎板拉力螺钉峡部固定植骨及CAMISS结合经椎板拉力螺钉峡部固定植骨治疗年轻单纯腰椎峡部裂患者的临床疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

自2001年2月至2013年7月有完整随访的年轻双侧单纯峡部裂患者共53例，年龄14～36岁，所有患者的临床表现为反复发作的下腰痛，劳累或运动后加重，经正规保守治疗6个月以上无效，无严重的神经根刺激症状。腰痛术前经峡部封闭证实均可得到缓解。影像学检查包括腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线片、峡部CT及腰椎MRI,检查结果无椎间盘突出、椎间盘退变及损伤，椎间盘髙度不低于正常的2/3，峡部裂相邻椎体间滑移≤3mm。入选病例排除双节段峡部裂，峡部裂手术一期附加其他手术患者。根据治疗方法不同分为椎弓根钉-椎板钩固定植骨组（椎弓根钉-钩组）、经椎板拉力螺钉峡部固定植骨组（峡部螺钉组）及CAMISS结合经椎板拉力螺钉峡部固定植骨组（CAMISS峡部螺钉组)。椎弓根钉-钩组35例，男26例，女9例；年龄14～36岁，平均22.5岁；手术节段：L5 28例，L4 6例，L3 1例。峡部螺钉组8例，男6例，女2例；年龄20～36岁，平均25.4岁；手术节段：L5 6例，L4 2例。CAMISS峡部螺钉组9例,男7例，女2例；年龄18～29岁，平均23.1岁；手术节段：L5 7例，L4 2例。

二、手术方法

椎弓根钉-钩组：手术采用全身麻醉，患者取俯卧位，术前C型臂X线机定位后做腰椎后正中切口，逐层切开皮肤、皮下，暴露棘突，分别向两侧剥离暴露峡部裂椎体的上下关节突、椎板、峡部裂部位，用磨钻，刮匙切除峡部裂部位增生瘢痕及硬化骨组织，直至断端出现新鲜骨面或渗血。在伤椎椎体双侧植入椎弓根钉，取髂骨,修剪成适合峡部断端植骨块，嵌人峡部断端并压紧，在相应椎板下缘安放椎板钩与椎弓根钉相连并加压。用植骨器将髂骨压实，并在椎板表面植骨。冲洗后关闭伤口，放置引流，术后1 d内引流量小于50mL则拔除引流。术后根据患者情况卧床2～3d，佩戴支具下地3个月。

峡部螺钉组：暴露峡部及椎板的方法与椎弓根钉-钩组相同，用磨钻、刮匙切除峡部裂部位增生瘢痕及硬化骨组织，使用直径为1.5 mm的克氏针自伤椎棘突根部附近，从两层椎板皮质骨向峡部方向打人，直至断端中央附近，继续向前穿过另一侧峡部断端，C型臂X线机确认克氏针位置，根据打入克氏针长度确定加压螺钉长度，取館骨修剪合适形状后植骨，顺克氏针拧入空心加压螺钉，加压峡部，用植骨器将館骨压实，并在椎板表面植骨。冲洗后关闭伤口，放置引流。术后处理同上。

CAMISS峡部螺钉组:手术采用全身麻醉，患者取俯卧位，术前C型臂X线机定位。在伤椎头侧1～2椎体棘突放置导航示踪器，注册工具，使用IS0-C 3D透视扫描伤椎三维数据并自动导人导航仪。使用导航指点器根据导航三维影像确认拉力螺钉方向及体表投影，根据体表投影做一长约3cm的横切口，切开皮肤、皮下，使用微创扩张器逐级扩张至伤椎棘突和椎板交界附近，使用导航开路器确认拉力螺钉通路并打孔，使用导航细椎弓根探子根据三维导航指引打孔至峡部断端，进一步穿透峡部至峡部另一侧，安置克氏针。根据导航指引，分别在双侧峡部裂体表投影上方取长约1. 8 cm的切口,使用微创扩张器逐级扩张至峡部，磨钻导航注册，切除峡部裂部位增生瘢痕及硬化骨组织，取骸骨植骨，沿克氏针拧入空心加压螺钉并加压，用植骨器将髂骨压实，冲洗伤口缝合,无需放置引流。术后第2天下地，佩戴腰围3个月。

三、疗效观察

术后比较3组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS)、峡部融合率(采用X线片、CT进行评价)及Mac Nab评价。

四、统计学处理

采用SPSS 17. 0统计学软件，计量资料以x±s表示，不同组间均值的比较采用单因素方差分析，对于评价分组资料采用秩和检验，融合率采用Pearson X2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

椎弓根钉-钩组平均随访28个月（6～60个月），峡部螺钉组平均随访19个月（6～37月），CAMISS峡部螺钉组平均随访2.5个月（1～6个月）。椎弓根钉-钩组术后有1例患者发生感染，1例患者发生脑脊液漏，处理后顺利出院，有2例患者椎板钩发生松脱，因无明显不适，只进行随访观察。峡部螺钉组及CAMISS峡部螺钉组各有1例患者出现螺钉断裂，但因只有轻度腰痛，只进行随访观察，未进一步手术治疗。

椎弓根钉-钩组和CAMISS峡部螺钉组的手术时间和术后住院时间均短于峡部螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1)，而椎弓根钉-钩组和CAMISS峡部螺钉组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1)。出血量方面:CAMISS峡部螺钉组＜椎弓根钉-钩组＜峡部螺钉组，两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05,表1)。3组间手术前、后VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05，表1)，但术后较术前有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05 ,表1)。3组间的融合率和Mac Nab评价比较差异均无统计学意义（P＞0.05,表2)。CAMISS峡部螺钉组的典型病例图片见图1。

讨论

一、腰椎峡部裂手术

经椎板拉力螺钉固定技术及椎弓根钉-钩固定是目前治疗年轻单纯腰椎峡部裂患者最常用的两种方法，对于经椎板拉力螺钉固定技术而言，由于腰椎峡部结构复杂，术中需要广泛显露，而且经椎板拉力螺钉通路结构实际上非常狭窄，即便反复术中透视有时也难以获得满意固定，有相当的失败风险，目前多数学者使用椎弓根钉-钩固定的方法固定，张建党等报告拉力螺钉组手术时间平均180 min，而钉钩组平均手术时间90 min,拉力螺钉组出血量平均为400 mL,钉钩组平均150 mL。使用椎弓根钉-钩固定的优点是操作简单，缺点是同样需要广泛剥离显露，有时难以获得有效的峡部加压固定,有脱钩的风险。

在我院治疗年轻腰椎峡部裂患者早期，即2001年至2002年大多数患者采用经椎板拉力螺钉峡部固定的方法，自2002年开始，由于经椎板拉力螺钉操作复杂，多数患者采用椎弓根钉-钩固定峡部裂方法。自2013年开始，随着技术的进步以及微创理念的广泛应用，我们采用CAMISS技术植入经椎板拉力螺钉峡部固定的方法。

计算机导航技术是近年来beplay体育手机版下载领域里程碑式的进步，与第1代CT导航、第2代二维术中X线透视导航相比，第3代3D术中导航可以在术中实时获取近似CT扫描的三维影像，无需再手动拟合，使用方便、迅捷，操作时在实时矢状面、冠状面、横截面多个平面图形指引下，可以实现峡部拉力螺钉的精确快速置入，从而保证了生物力学的稳定性。

微创技术是目前beplay体育手机版下载越来越被广泛认同的理念，尽量减少椎旁肌肉及韧带的剥离，有利于患者尽早恢复腰椎活动，同时减少腰椎术后广泛剥离造成的腰部僵硬、麻木等症状以及感染等并发症的发生，避免发生腰椎术后失败综合征。

与椎弓根钉-钩固定相比，经椎板拉力螺钉峡部固定技术更适合微创操作，因为传统常规手术剥离显露范围广的原因是因为峡部螺钉置钉困难，要找到置钉的正确方向需要多个解剖标志的引导，但使用计算机辅助导航后，置钉方向不再是难点，因此，只需使用微创通道技术显露入钉点即可。同时微创通道技术避免了不必要的软组织剥离和暴露，减少了手术时间和术中出血量，也降低了感染风险。

二、适应证选择

一般认为峡部裂固定融合技术适合30岁以下年轻患者，本组患者大多数年龄在30岁以下，个別患者尽管超过30岁，经过影像学检查，不存在椎间盘退变，同样进行了峡部融合术的治疗，并且峡部获得融合，因此年龄并非此类患者选择的绝对界限，应当从患者的实际情况出发选择是否手术。

峡部裂手术的重要目的是解决患者的腰痛问题，因此术前明确腰痛是否来源于峡部是保证术后效果的一个重要步骤，而术前峡部封闭是判断腰痛来源的最重要依据。建议所有拟进行手术的患者均进行峡部封闭的检査,术前一般在透视下向每侧注人0.1～0.3mL利多卡因，疼痛如能缓解80%并持续60 min以上可认为该疼痛为椎弓崩裂引起，可以行腰椎峡部重建术，术后疼痛可能得到有效缓解。否则，则可能有椎间盘退变等其他致痛因素。

三、峡部融合

获得峡部裂的融合是峡部裂治疗的首要目的。峡部融合术后融合与否，与很多因素相关，包括峡部的发育、硬化程度、植骨床的准备、固定的牢固程度等很多因素。与国内很多学者报告不同，我们并没有获得全部的融合，事实上，大多数国外的病例报道融合率在70%左右，与本组类似。在本研究中CAMISS组患者复查时间较短，影像学上融合率不高，但术后患者短期内症状缓解仍较为明显，提高融合率将是进一步改进手术的方向。。

本研究由于不同研究组之间时间跨度较大，CAMISS结合经椎板拉力螺钉固定组的病例数较少，需要今后进一步收集整理。总之经椎板拉力螺钉及椎弓根钉-钩技术均是治疗年轻单纯腰椎峡部裂患者的有效手段，经椎板拉力螺钉峡部固定与CAMISS技术的结合使这项技术实现了微创化和精确化。

文/何达田伟袁强袁宁

宣教中心综合报道